Клиника и лечение ювенильных маточных кровотечений

Ювенильные (пубертатные) маточные кровотечения – это дисфункциональные кровотечения у девушек в периоде полового созревания (от менархе до 18-летнего возраста).

МКБ-10: N92.2

Общая информация

ЮМК являются одной из наиболее распространенных и тяжелых форм нарушений репродуктивной системы в период полового созревания, и их частота в структуре гинекологической патологии детей и подростков, по данным разных исследователей, составляет от 8-10 до 25%. ЮМК являются фактором риска развития нарушений менструальной и генеративной функций, гормонально обусловленной патологии в репродуктивном возрасте. Среди причин госпитализации в Украинский Центр гинекологии детей и подростков «Охматдет» ЮМК занимают ведущее место и составляют 35% от всех заболеваний.

К истинным ЮМК относятся дисфункциональные маточные кровотечения, возникающие в период становления менструальной функции, т.е. кровотечения, в основе которых лежат нарушения гормонального фона, при которых отсутствует первоначальные органические заболевания половой сферы (опухоли, инфантилизм, пороки развития и системные заболевания). Возникают они, как правило, через два-три года после становления менструальной функции.

Этиология
В развитии дисфункциональных ЮМК ведущая роль принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на недостигшие функциональной зрелости структуры гипофиза и гипоталамуса, которые регулируют функцию яичников. Особенно неблагоприятное действие инфекции наблюдается при хроническом тонзиллите. Кроме того, к предрасполагающим причинам возникновения ЮМК относятся: 

• неблагоприятное течение антенатального периода; 

• хронические соматические заболевания; 

• острые и хронические формы стресса; 

• неблагоприятные бытовые условия; 

• интоксикация; 

• гипо- и авитаминозы;

• патологические состояния эндокринных желез (ЩЖ, надпочечников), гипоталамический синдром. 

Патогенез
В период полового созревания ЮМК представляют собой, как правило, ациклические кровотечения, чаще по типу атрезии фолликулов, реже по типу персистенции фолликулов. В обоих случаях имеет место гиперэстрогения (в первом – относительная, во втором – абсолютная), которая приводит к гиперплазии эндометрия с последующими кровотечениями. Гиперпластические процессы эндометрия при этом могут выражаться в железисто-кистозной гиперплазии, полипе эндометрия, аденомиозе.

Клиническая картина

Основные симптомы ЮМК: 

• продолжительные (более 7-8 дней) кровянистые выделения из половых путей; 

• кровотечения, интервал между которыми менее 21 дня; 

• кровопотеря более чем 100-120 мл/сут;

Тяжесть заболевания определяется: 

• характером кровопотери (интенсивностью, продолжительностью); 

• степенью вторичной постгеморрагической анемии. 

Характерными жалобами при ЮМК являются слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, головная боль, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия. Кроме того, имеют место неритмичные более или менее обильные кровотечения из влагалища, что может привести к развитию анемии, в том числе тяжелой. В этом заключается основная опасность ювенильных кровотечений.

Диагностика

Диагноз основан на типичной клинической картине. Обследование производят в присутствии матери или родственницы.

Физикальные методы исследования 

• Опрос – начало, продолжительность кровотечения и его особенности; менархе; особенности менструальной функции; предварительное лечение; особенности течения беременности и родов у матери пациентки.

• Общий осмотр – анемизация, степень развития вторичных половых признаков (МЖ, оволосение подмышек, лобка), наличие гиперандрогении.

• Глубокая пальпация живота – выявление опухолей.

• Осмотр наружных половых органов – степень развития, наличие аномалий, характер кровотечения, отсутствие травм половых органов.

• Ректоабдоминальное обследование – для оценки состояния внутренних половых органов.

• Осмотр в зеркалах и бимануальное гинекологическое обследование (у сексуально-активных девушек) – определение состояния внутренних половых органов.

Лабораторные методы исследования
Обязательные:

• определение группы крови и резус-фактора;

• общий анализ крови – наличие признаков анемизации;

• общий анализ мочи;

• биохимические показатели крови – определение уровня сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов;

• развернутая коагулограмма.

При наличии показаний:

• определение в крови и в моче уровня гормонов – ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, кортизола, 17-КС – в суточной моче;

• гормональная кольпоцитология.

Инструментальные методы исследования
Обязательные:

• УЗС трансабдоминально, предпочтительней – трансвагинально (у сексуально-активных девушек);

• Вагиноскопия – с целью исключения патологии влагалища и шейки, их травм.

При наличии показаний:

• диагностическое выскабливание; 

• гистероскопия;

• рентгенография черепа с проекцией турецкого седла; 

• ЭЭГ;

• КТ при подозрении на опухоль гипофиза; 

• рентгенография кистей рук (определение костного возраста), 

• УЗС надпочечников и ЩЖ;

• МРТ органов малого таза.

Консультации специалистов
Обязательные:

• педиатра.

При наличии показаний:

• онкогинеколога;

• эндокринолога;

• гематолога.

Дифференциальная диагностика:

• самопроизвольный аборт;

• внематочная беременность;

• гормонопродуцирующие опухоли яичника;

• РЭ;

• патология влагалища – травма, инородные тела, атрофические кольпиты,

• полипы эндометрия,

• аденомиоз,

• кисты и опухоли яичников,

• аномалии маточных сосудов – дисплазия и артериовенозные шунты,

• заболевания свертывающей системы крови.

Лечение

Лечение включает два этапа.

1. Остановка маточного кровотечения – симптоматическая гемостатическая терапия (негормональный или гормональный гемостаз);

2. Профилактика рецидивов кровотечения.

Фармакотерапия

Выбор метода гемостаза определяется общим состоянием пациентки и степенью кровопотери. Также обязательно проводится утеротоническая, антианемическая терапия и общее лечебное воздействие, способствующее повышению защитно-приспособительных сил организма. Однако следует учитывать, что симптоматический метод лечения не всегда оказывает должный эффект, что вызывает необходимость назначения гормонотерапии. Так, при возникновении кровотечения и выраженной анемизации (гемоглобин 100 г/мл и ниже, гематокрит 25% и ниже), наличии гиперплазии эндометрия (М-эхо более 10 мм), проводится гормональный гемостаз, действующий (в отличие от негормональных методов остановки кровотечения) быстро и достаточно эффективно. Остановка кровотечения при гормональном гемостазе происходит в течение 10-12 ч.

В настоящее время гормональный гемостаз у девушек проводится как монофазными КОК, так и гестагенными препаратами. Проведение гормонального гемостаза только эстрогенами в подростковом возрасте нежелательно, так как кровотечение «отмены» носит выраженный характер и приводит к вторичной анемии и угнетению центральных механизмов регуляции менструальной функции. При назначении комбинированных гестаген-эстрогенных препаратов с целью гемостаза используют монофазные препараты, содержащие дозу этинилэстрадиола от 30 до 50 мкг (этинилэстрадиол + гестоген, этинилэстрадиол + левоноргестрел, этинилэстрадиол + норэтистерон). Трехфазные КОК для остановки кровотечений не рекомендуются, так как на протяжении первых двух фаз они содержат более низкие дозы прогестинов, чем монофазные препараты.

С целью профилактики рецидивов кровотечения назначают как комбинированные монофазные, так и трехфазные эстроген-гестагенные препараты. В этом случае предпочтительными являются низкодозированные пероральные контрацептивы (этинилэстрадиол + гестоден, этинилэстрадиол + левоноргестрел). Учитывая функциональную незрелость нейроэндокринной системы в периоде пубертата и незаконченное установление МЦ у пациенток, курсы гормональной терапии необходимо назначать с перерывами длительностью 1-3 мес. В этот период проводят общеукрепляющую терапию, фитотерапию, циклическую витаминотерапию, назначают гомеопатические средства.

Гормональные препараты назначают девушкам-подросткам при согласии их родителей.

Схемы лечения

С целью гемостаза используют также негормональные препараты:
• нестероидные противовоспалительные средства – снижают синтез и изменяют баланс простагландинов в эндометрии, ингибируют связывание вазодилататора ПГЕ со специфическими рецепторами, усиливают агрегацию тромбоцитов и спазм сосудов эндометрия. Препараты уменьшают менструальную кровопотерю, а также дисменорею, головную боль, диарею, связанные с менструацией; 
• фитопрепараты – настои крапивы, водяного перца.

Профилактическую гормонотерапию
(схема № 9) проводят в сочетании с другими методами патогенетической терапии, применяя:
• седативные препараты;
• препараты железа;
• витамины;
• антиоксиданты;
• гомеопатические препараты;
• психотерапию;
• физиотерапию (электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином № 10, эндоназальный электрофорез с витамином В1 № 100).
Хирургическое лечение
Лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки проводится по следующим показаниям: 
• профузное маточное кровотечение, представляющее угрозу жизни пациентки; 
• выраженная вторичная анемия (Hb 70 г/л и ниже, гематокрит ниже 25,0%); 
• подозрение на патологические изменения структуры эндометрия (полип эндометрия по данным УЗС малого таза).

Критерии эффективности:
• нормализация МЦ на протяжении года; 

• отсутствие обильных и продолжительных месячных; 
• отсутствие болевого синдрома во время месячных; 
• отсутствие патологических изменений со стороны внутренних половых органов.

ЮМК
— это ациклические маточные кровотечения
у девочек пубертатного возраста.

Этиология:

а)
предрасполагающие факторы: конституциональные
особенности (астенические, интерсексуальные,
инфантильные); повышенная аллергизация;
неблагоприятное клинико-географические
и материально-бытовые факторы; влияние
повреждающих факторов в анте- и
интранатальном периоде (недонашивание,
гестоз, резус-конфликт); частые инфекционные
заболевания в детском возрасте.

б)
разрешающие факторы: психические
потрясения; физическая перегрузка;
сотрясение головного мозга; простудные
заболевания.

Патогенез:
в основе — нарушение функции
гипоталамо-гипофизарной системы.
Незрелость гипофизотропных структур
гипоталамуса приводит к нарушению
циклического образования и выделения
гонадотропинов, что нарушает процессы
фолликулогенеза в яичниках и приводит
к ановуляции, при которой происходит
атрезия фолликулов, не достигших
овуляторной стадии зрелости. При этом
нарушается стероидогенез яичника,
продукция эстрогенов имеет относительно
монотонный, но длительный характер,
прогестерон образуется в незначительных
количествах
. Прогестерондефицитное
состояние отражается прежде всего на
эндометрии
. Стимулирующее действие Е2
вызывает пролиферацию эндометрия
. При
дефиците прогестерона эндометрий не
подвергается секреторной трансформации,
а гиперплазируется и претерпевает
железисто-кистозные изменения. Маточные
кровотечения возникают вследствие
застойного полнокровия, расширения
капилляров, развития участков некроза
и неравномерного отторжения эндометрия.
Способствует длительному кровотечению
снижение сократительной активности
матки при ее гипоплазии.

Выделяют
два типа ЮМК:

а)
гипоэстрогенный тип — гиперплазия
эндометрия развивается медленно,
последующее кровотечение не столько
обильное, сколько длительное

б)
гиперэстрогенный тип — быстро развивается
гиперплазия эндометрия с последующим
неполным отторжением и кровотечением

Клиника:
наблюдается чаще всего в первые 2 года
после менархе, но иногда уже с менархе;
возникает после задержки менструации
на различный срок, продолжается до 7
дней и более, различные по интенсивности,
всегда безболезненны, довольно быстро
приводит к анемизации даже при небольшой
кровопотере и вторичным нарушениям
свертывающей системы крови (тромбоцитопении,
замедлению свертывания, снижению
протромбинового индекса, замедлению
реакции кровяного сгустка). До конца
пубертатного периода характерны
овуляторные кровотечения в виде
гиперполименореи за счет недостаточной
продукции ЛГ гипофизом и неполноценной
развитии желтого тела.

Диагностика:
должна проводиться совместно с педиатром,
гематологом, эндокринологом, невропатологом,
оториноларингологом.

При
гипоэстрогенном типе:

1.
Наружное гинекологическое исследование:
правильное развитие наружных половых
органов, бледно-розовая окраска слизистой
и вульвы, тонки гимен.

2.
Вагиноскопия: слизистая бледно-розового
цвета, складчатость слабо выражена,
шейка матки субконической или конической
формы, феномен зрачка +/- или +, выделения
необильные, кровянистые, без примеси
слизи.

3.
Ректоабдоминальное исследование:
типично расположенная матка, угол между
телом и шейкой матки не выражен, размеры
матки соответствуют возрасту, яичники
не пальпируются.

4.
Тесты функциональной диагностики:
монофазная базальная температура, КПИ
20-40%, длина натяжения шеечной слизи 3-4
см

При
гиперэстрогенном типе:

1.
Наружное исследование: правильное
развитие наружных половых органов,
сочность вульвы, бахромчатый сочный
гимен

2.
Вагиноскопия: слизистые розового цвета,
складчатость хорошо выражена, шейка
матки цилиндрической формы, феномен
зрачка ++, +++ или ++++, выделения обильные,
кровянистые, с примесью слизи.

3.
Ректоабдоминальное исследование:
пальпируется несколько увеличенная
матка и яичники, угол между шейкой и
телом матки хорошо выражен.

4.
Тесты функциональной диагностики:
монофазная базальная температура, КПИ
50-80%, длина натяжения шеечной слизи 7-8
см.

Всем
больным с ЮМК показано УЗИ для уточнения
состояния внутренних половых органов.

Основные
принципы терапии:

1.
Лечебно-охранительный режим а) организация
правильного труда и отдыха б) ликвидация
отрицательных эмоций в) создание
физического и психического покоя г)
сбалансированное питание д) рациональная
терапия после сопутствующих заболеваний.

2.
Негормональная гемостатическая терапия
(при умеренной кровопотере и менструальном
возрасте не более 2 лет, отсутствии
признаков органической патологии матки
и яичников):

а)
утеротонические препараты дробно
(окситоцин)

б)
кровоостанавливающие средства (глюконат
кальция, дицинон, аскорбиновая кислота,
викасол)

в)
общеукрепляющее лечение (раствор
глюкозы, витамин В6, В12, фолиевая кислота,
кокарбоксилаза или АТФ)

г)
антианемическая терапия (гемостимулин,
ферроплекс, переливание крови при
показателях гемоглобина ниже 70 г/л)

3.
Фитотерапия (мастодинон, экстракт
крапивы, пастушьи сумки, водяной перец)

4.
Физиолечение: электростимуляция шейки
матки, электрофорез новокаина на область
шейных симпатических узлов, эндоназальный
электрофорез с витамином В1,
иглорефлексотерапия, локальная гипотермия
— обработки шейки матки тампонов с эфиром

5.
Гормональная терапия — при отсутствии
эффекта от симптоматической терапии,
обильном кровотечении при отсутствии
анемии, наличии противопоказаний к
диагностическому выскабливанию матки.
Используют комбинированные
эстроген-гестагенные препараты с
содержанием этинилэстрадиола 50 мг/таб
(антеовин, овулен, лингеол, нон-овлон).

6.
Лечебно-диагностическое выскабливание
матки. Показания: профузное кровотечение,
угрожающее жизни и здоровью девочки;
длительное умеренное кровотечение, не
поддающееся консервативной терапии;
рецидивирующее кровотечение при
отсутствии эффекта от симптоматической
и гормональной терапии; подозрение на
аденомиоз; подозрение на органическую
патологию миометрия.

В
дальнейшем лечение зависит от данных
гистологического исследования: при
гиперплазии эндометрия или аденомиозе
назначают чистые гестагены (дуфастон,
провера, примолют-нор).

Профилактика
рецидивов ЮМК:

1.
Всем девочкам с целью регуляции
менструального цикла проводится
гормональная терапия:

а)
гипоэстрогенный тип: комбинированные
эстроген-гестагенные препараты (логест,
новикет, регулон)

б)
гиперэстрогенный тип: препараты
гестагенов (провера, примолют-нор,
дуфастон)

В
период реабилитации после отмены
гормональных препаратов — мастодинон
или витаминотерапия: фолиевая кислота,
витамин Е, глутаминовая кислота, витамин
С.

2.
С целью иммунокоррекции при рецидивирующих
ЮМК показано назначение ликопида.

3.
Организация правильного режима
умственного, физического труда и
активного отдыха, ликвидация отрицательных
эмоций, создание физического и психического
покоя, нормализация массы тела,
сбалансированное питание и др.

4.
Физиолечение

5.
Терапия сопутствующих заболеваний.